Sachmangelanzeige  Nr.: 

KONTAKTDATEN
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Antragsteller:  

  
  
  

Sachbearbeiter    

Kd.-Nr. Antragsteller:  

  


e-mail Antragsteller:  

  
FAHRZEUGDATEN
  Schlüsselnr. zu 2.1 / 2.2
  



  Antriebsart:
  

  Getriebeart:
  

Fahrzeugmarke / Typ  
  
FahrzeugidentNr.(VIN)  
  

Erstzulassung:   
Motorcode:   
Hubraum / ccm:   
PS / KW:   
DATEN ZUM SACHMANGELFALL
  Rechnungs-/Lieferscheinnr.:                   Artikelbezeichnung:
    

  Artikelnummer des Herstellers:                   Artikelnummer des Händlers:
    
  Einbau am:
  
  Einbau bei km- Stand:
  
Rechnungs-Lieferscheindatum:    

Menge:    

Ausbau am:    

Ausbau bei km-Stand:    
   Detaillierter Reklamationsgrund
  
  
  
  
   Fehler tritt auf: in warmen Zustand   in kaltem Zustand   dauerhaft  bei Feuchtigkeit  
Sonstiges:   
  Abwicklung bei Anerkennung:
 
Abwicklung bei Ablehnung:  
  
KOSTENAUFSTELLUNG
  Aus- u. Einbaukosten werden beantragt: Ja        Betrag (netto) (€) Nein   
  Sonstige Kosten: 
  In einer Kostenaufstellung sind ausschließlich Nettobeträge ohne MwSt. einzugeben (keine Selbstkosten, ohne Gewinn, Nettobezugspreise für sonstige Materialien)
  
  
  
  
BEARBEITUNGSHINWEISE
  - Bitte füllen Sie diesen Antrag möglichst vollständig aus und fügen Sie alle Belege der Ware bei (Kaufbeleg der Ware, Kostenaufstellung mit Ersteinbaubeleg bzw.
    Rechnung über Lohn-/Nebenkosten) damit der Antrag möglichst zügig bearbeitet werden kann.
  - Beachten Sie, dass durch fehlende/falsche Angaben und den daraus resultierenden Rückfragen unnötige Kosten und Zeitverzögerungen entstehen können.
  - Für jedes reklamierte Bauteil ist ein gesondert, vollständiger Antrag auszufüllen.
UNTERSCHRIFT ANTRAGSTELLER Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie die Vollständigkeit sowie Richtigkeit Ihrer Angaben.



  Ort, Datum



  Unterschrift, Stempel